อัปเดตเกณฑ์ใหม่ กองทุนบัตรทอง ปรับมาตรการควบคุมเบิกจ่าย ปี 65 ตั้งเป้าตรวจสอบรายการเบิก "จ่ายเงินชดเชย" กว่า 9.3 แสนฉบับ 9 หมวดใหญ่

26 กันยายน 2564 "กองทุนบัตรทอง" สิทธิบัตรทอง บัตรประกันสุขภาพ นพ.จเด็จ ธรรมธัชอารี เลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เปิดเผยว่า ที่ประชุม คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บอร์ด สปสช.)  เห็นชอบ การปรับประสิทธิภาพการบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติและมาตรการในการควบคุมกำกับการเบิกจ่ายให้ถูกต้อง กรณีบริการที่จ่ายชดเชยตามรายการ (Fee Schedule)

"กองทุนบัตรทอง" ปรับใหม่ปี 65 เพิ่มประสิทธิภาพ เน้นคุมเบิก จ่ายเงินชดเชย

ตามที่สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(สปสช.) นำเสนอ โดยการบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (กองทุนบัตรทอง) สปสช. มีระบบตรวจสอบการเบิกจ่ายชดเชย เพื่อความถูกต้อง ทั้งก่อนและหลังการจ่ายชดเชยตามรายการ และด้วยปัญหาการเบิกจ่ายชดเชยในปีที่ผ่านมา สปสช. ได้ปรับระบบ ที่เน้นการตรวจสอบก่อนจ่ายชดเชยค่าบริการเพิ่มขึ้น เป็นการปรับประสิทธิภาพการบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และเพิ่มมาตรการในการควบคุมกำกัดการเบิกจ่ายให้ถูกต้อง โดยจัดระบบตรวจสอบก่อนจ่ายชดเชย ดังนี้  

  • ระบบตรวจสอบพิสูจน์ตัวตนของผู้รับบริการ (authentication) ก่อนเข้ารับบริการ 
  • ระบบตรวจสอบข้อมูลเบิกจ่ายตามเงื่อนไขบริการที่กำหนด  (1st Adjudication) ด้วยโปรแกรมเบื้องต้น กรณีที่โปรแกรมไม่สามารถตรวจสอบได้ จะส่งข้อมูลให้เจ้าหน้าที่ทำการตรวจสอบวินิจฉัย (2nd Adjudication) 
  • กรณีที่มีข้อมูลตรวจสอบจำนวนมาก หรือค่าใช้จ่ายสูง จะใช้ระบบ AI และ verification system มาดำเนินการ
  • ระบบตรวจสอบโดยผู้ตรวจสอบภายนอก กรณีที่พบหน่วยบริการที่มีข้อมูลผิดปกติจำนวนมาก
  • ส่วนการตรวจสอบหลังการเบิกจ่ายชดเชยบริการ (Post-audit) จะดำเนินการโดยผู้ตรวจสอบ (auditor) เช่นเดิม นอกจากนี้ ยังมีการตรวจสอบข้อบ่งชี้ก่อนการให้บริการ (Pre-authorization) โดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะโรค และการตรวจสอบคุณภาพการให้บริการ (Quality of care audit)โดยสมาคมวิชาชีพ

"กองทุนบัตรทอง" ปรับใหม่ปี 65 เพิ่มประสิทธิภาพ เน้นคุมเบิก จ่ายเงินชดเชย

ด้าน พญ.กฤติยา ศรีประเสริฐ ผู้เชี่ยวชาญสายงานบริหารกองทุน สปสช. กล่าวว่า ปีงบประมาณ 2565 นี้ สปสช. ตั้งเป้าหมายการตรวจสอบเบิกจ่ายชดเชยรวม 936,182 ฉบับ ในจำนวนนี้ แยกเป็นรายการบริการกรณีจ่ายตามรายการ หรือ Fee Schedule จำนวน 814,180 ฉบับ ที่ สปสช. ได้เน้นในปีนี้ ซึ่งครอบคลุม 9 รายการหมวดใหญ่ (62 รายการย่อย) ดังนี้ 

  1. บริการผู้ป่วยนอก (OP) กทม. 
  2. บริการเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤต (UCEP) 
  3. บริการกรณีเฉพาะ (CR) อาทิ เคมีบำบัด รังสีรักษา ประสาทหูเทียม ยา จ.2 และบริการผู้ป่วยนอกไปที่ไหนก็ได้ 
  4. บริการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค (PP) อาทิ บริการสำหรับหญิงตั้งครรภ์ บริการคุมกำเนิดและยุติการตั้งครรภ์ที่ไม่ปลอดภัย บริการคัดกรองมะเร็งปากมดลูก และบริการแว่นตาสำหรับเด็กที่มีสายตาผิดปกติ 
  5. บริการฟื้นฟูสมรรถภาพ อาทิ อุปกรณ์ผู้พิการ และบริการฟื้นฟู 
  6. บริการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม 
  7. บริการกรณีโควิด-19 ได้แก่ ตรวจคัดกรอง การกักกันโรค เจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤตกรณีโควิด-19 ค่าบริการผู้ป่วยใน Hospitel และการดูแลผู้ติดเชื้อโควิดที่บ้านและในชุมชน 
  8. บริการควบคุม ป้องกันและรักษาโรคเบาหวาน 
  9. ตรวจสอบผู้ป่วยนอกสิทธิ อปท.       

 

ส่วนการเบิกจ่ายชดเชยที่ไม่อยู่ในรายการตรวจสอบข้างต้นนี้ จะมีมาตรการอื่นกำกับควบคุม อาทิ บริการส่งยาทางไปรษณีย์เป็นการเชื่อมโยงข้อมูลกับบริษัทไปรษณีย์ไทย จำกัด บริการผู้ป่วยเอดส์ และผู้ติดเชื้อเอชไอวีเป็นการเชื่อมโยงข้อมูลกับโปรแกรม NAP 
เป็นต้น