Did you know? เป็นโควิด กักตัวพักฟื้นที่บ้าน อาการไม่หนัก อาจเคลมไม่ได้
เรียกว่าไม่จบไม่สิ้นกับเรื่องราวของประกันกับโควิด โดยเฉพาะแนวทางปฏิบัติใหม่ในการเบิกค่ารักษาพยาบาลและค่าชดเชย ที่ทำให้การเคลมประกันโควิดยากขึ้นไปอีก ชวนตั้งคำถามว่านอกจากบริษัทประกันจะได้ประโยชน์ อาจเกิดผลกระทบใดขึ้นมาบ้าง
ช่วงปีที่ผ่านมาวงการประกันภัยสั่นคลอนถูกเขย่าฐานความเชื่อไปมากมาย นับแต่การพยายามคืนเบี้ยประกันเพื่อยกเลิกสัญญา พยายามเปลี่ยนรูปแบบการคุ้มครอง ไปจนการปิดตัวของบริษัทประกันภัยหลายเจ้า ทั้งหมดล้วนสั่นคลอนความเชื่อมั่นต่อวงการประกันภัยอย่างต่อเนื่อง
ล่าสุดมีข่าวลือว่า สมาคมประกันชีวิตไทย ได้มีการเปลี่ยนแนวทางปฏิบัติการให้ความคุ้มครองประกันสุขภาพ สำหรับผู้เอาประกันภัยที่ติดเชื้อโควิด-19 กลายเป็นอีกหนี่งประเด็นน่าจับตาว่า อาจเปลี่ยนแปลงหลักเกณฑการเคลมประกันและจ่ายค่าชดเชยแก่ผู้เอาประกันไปจากเดิมโดยสิ้นเชิง
แนวทางปฏิบัติใหม่ดังกล่าวมีการชี้แจงจากทางสมาคมประกันชีวิตไทยว่า ได้ออกแนวปฏิบัติให้ความคุ้มครองประกันภัยสุขภาพ แก่ผู้เอาประกันที่ติดเชื้อโควิด-19 ที่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ เพื่อให้สอดคล้องกับประกาศของกระทรวงสาธารณสุข จากแนวทางปฏิบัติสำหรับบุคลากรทางการแพทย์ในการให้คำแนะนำผู้ป่วยและการจัดบริการผู้ป่วยโควิด-19 แบบ Home Isolation ฉบับปรับปรุง เมื่อวันที่ 4 มกราคม 2565
โดยหลักเกณฑ์ดังกล่าวอ้างอิงจากเกณฑ์ในการนำส่งต่อผู้ป่วยเข้าโรงพยาบาล ดังนี้
- เมื่อมีอาการไข้สูงกว่า 39 องศาเซลเซียส ระยะเวลานานกว่า 24 ชั่วโมง
- หายใจเร็วกว่า 25 ครั้งต่อนาทีในผู้ใหญ่
- Oxygen Saturation < 94%
- โรคประจำตัวที่มีการเปลี่ยนแปลง หรือจำเป็นต้องติดตามอาการอย่างใกล้ชิด ตามดุจพินิจของแพทย์
- สำหรับในเด็ก หากมีอาการหายใจลำบาก ซึมลง ดื่มนมหรือทานอาหารน้อยลง
สาเหตุในการเปลี่ยนแปลงครั้งนี้มาจาก แนวโน้มการระบาดและการประกาศของสาธารณสุข ที่โควิด-19จะกลายสภาพเป็นโรคประจำถิ่นแบบไข้หวัดใหญ่ กระบวนการดูแลรักษาจึงเปลี่ยนแปลง ผู้ป่วยไม่จำเป็นต้องเข้ารับการรักษาเป็นผู้ป่วยในอีก อีกทั้งผู้เข้ารับการักษาใน Hospitel ล้วนเป็นผู้ป่วยกลุ่มสีเขียวไม่เข้าหลักเกณฑ์เดิม
สมาคมประกันชีวิตไทยจึงขอให้บริษัทประกันที่เป็นสมาชิก ปรับแนวทางปฏิบัติในการรักษาพยาบาลแบบผู้ป่วยในแก่โรงพยาบาลคู่สัญญา และสัญญาเพิ่มเติมค่าชดเชยรายได้จากการนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาล ให้สอดคล้องตามหลักเกณฑ์กระทรวงสาธารณสุข โดยใช้เป็นแนวทางปฏิบัติพร้อมกันทั้งธุรกิจ ตั้งแต่วันที่ 15 กุมภาพันธ์ 2565 เป็นต้นไป
จากการเปลี่ยนแปลงข้อกำหนดดังกล่าว ทำให้ผู้เอาประกันภัยที่ติดเชื้อโควิด-19 สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลหรือได้รับเงินชดเชยจากการนอนโรงพยาบได้นั้น ต้องมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ข้อใดข้อหนึ่งใน 5 ข้อข้างต้น ถ้าไม่มีอาการหรือมีอาการน้อยต้องใช้วิธีกักตัวที่บ้าน(Home isolation) ซึ่งจะเบิกค่ารักษาพยาบาลไม่ได้
อีกทั้งในกรณีเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลทั้งที่ไม่มีอาการหรืออาการน้อย ผู้เอาประกันอาจต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายเองอีกด้วย
ผลกระทบที่จะตามมาหลังการเปลี่ยนแปลงแนวทางปฏิบัติ
แน่นอนว่านี่ย่อมต้องสร้างความฉงนให้แก่ผู้เอาประกันภัยจำนวนมาก ในเมื่อเราจ่ายเบี้ยประกันต่อปีไม่ใช่น้อยๆ แต่กลับไม่สามารถใช้สิทธิเบิกค่ารักษาพยาบาล อีกทั้งไม่มีโอกาสได้รับค่าชดเชยในกรณีเกิดการติดเชื้อตามที่จ่ายไป หากอาการไม่ตรงกับเกณฑ์ที่กำหนดจะแทบไม่มีโอกาสได้รับสิทธิประโยชน์ตามสัญญาเลย
ประเด็นอยู่ตรงนี้เองเมื่อเกิดอาการตรงตามเกณฑ์จะถือเป็นผู้ป่วยอาการหนักต้องได้รับการรักษาเร่งด่วน ซึ่งถือเป็นจำนวนน้อยเมื่อเทียบกับจำนวนผู้ติดเชื้อในปัจจุบัน แน่นอนว่าไม่มีใครอยากไปอยู่ในจุดนั้น แต่ผู้เอาประกันภัยจำนวนมากเมื่อเห็นประกาศฉบับนี้คงพากันสงสัยและตั้งคำถามว่า หากไม่สามารถรับสิทธิประโยชน์ได้แล้วเราจะซื้อประกันไปทำไม?
ข้อดีในการเปลี่ยนแนวทางปฏิบัติ กลับสู่รากฐานธุรกิจประกันภัย
แน่นอนคนจำนวนมากคงพากันไม่เห็นด้วยกับแนวคิดดังกล่าว เพราะนั่นหมายถึงผู้เอาประกันภัยจำนวนมากจะไม่สามารถเบิกค่ารักษา อีกทั้งเสียสิทธิประโยชน์ที่พวกเขาควรได้รับ แต่ก็มีคนบางกลุ่มเห็นว่าการทำแบบนี้เองก็ได้ประโยชน์ต่อภาพรวม เช่น
- ลดภาระทางสาธารณสุข หนึ่งในสิ่งที่เป็นประเด็นตลอดระยะเวลาแพร่ระบาด เนื่องจากปัจจุบันมีการใช้เตียงโรงพยาบาลเกินความจำเป็นอยู่มาก เมื่อมีการปรับระบบให้มีการแอทมิทจำนวนน้อยลง จะช่วยเพิ่มจำนวนเตียงว่างในระบบ รองรับผู้ป่วยอาการหนักหรือผู้ป่วยฉุกเฉินในกรณีจำเป็นได้มากขึ้น
- ลดผลกระทบแก่ธุรกิจประกัน เมื่อมีการเบิกยอดค่าใช้จ่ายลดลง ธุรกิจประกันที่ขาดสภาพคล่องย่อมหายใจหายคอได้มากขึ้น ฟังดูมีแค่บริษัทประกันได้ประโยชน์ แต่ก็ช่วยให้ผู้เอาประกันภัยชนิดอื่นสามารถขอรับสิทธิประโยชน์และเบิกประกันได้สะดวกขึ้น
- ผลักดันให้สังคมกลับสู่ภาวะปกติ สอดคล้องกับนโยบายภาครัฐที่เริ่มผลักดันโควิด-19ให้เป็นโรคประจำถิ่น ลดผลกระทบและความตื่นตระหนกของประชาชน เปลี่ยนผ่านสถานการณ์ระบาดจนการติดเชื้อให้กลายเป็นเรื่องธรรมดาในที่สุด
ข้อเสียในการเปลี่ยนแนวทางปฏิบัติ สิ่งพังทลายอาจเป็นสังคมโดยรวม
คนจำนวนมากต่างพากันไม่เห็นด้วยในแนวคิดนี้ นอกจากจะทำให้ผู้เอาประกันภัยจำนวนมากเสียผลประโยชน์ ภาระยังอาจตกมาอยู่กับภาคประชาชน สังคม ไปจนระบบสาธารณสุขของภาครัฐ มีเพียงภาคเอกชนและองค์กรบางแห่งที่ลอยตัว ยังไม่รวมเปลี่ยนแปลงในอนาคตที่อาจทำให้นี่เป็นเงื่อนไขที่สถานการณ์เลวร้ายกว่าเก่า เช่น
- เมื่อการเคลมยากขึ้น ทำให้ผู้เอาประกันที่ติดเชื้ออาจรอให้อาการป่วยหนักหรือรุนแรง จนกว่าจะถึงเกณฑ์ที่ประกันกำหนดให้เบิกค่ารักษาพยาบาลจึงทำการรักษาซึ่งนั่นไม่ใช่เรื่องดี นอกจากทำให้อาการหนักจนรักษาได้ยาก ยังอาจเป็นการเพิ่มผู้ป่วยอาการหนักในระบบโดยไม่จำเป็น
- เมื่อไม่ได้รับค่าชดเชยหยุดงาน ผู้เอาประกันที่ติดเชื้อบางรายอาจตัดสินใจไม่หยุดหรือกักตัวภายในบ้าน เลือกจะมาทำงานทั้งที่รู้ว่าติดเชื้อเพื่อหารายได้ ส่วนนี้อาจทำให้เกิดการแพร่ระบาดเป็นวงกว้าง อาจส่งผลให้เกิดครัสเตอร์ใหม่ในสังคม และสถานการณ์จะเลวร้ายยิ่งขึ้นหากงานเหล่านั้นมีความใกล้ชิดกลุ่มเสี่ยง
- จากแนวทางดังกล่าวจำเป็นต้องพึ่งพาระบบ Home isolation มากขึ้นซึ่งต้องมีแพทย์คอยติดตามอาการ คำถามที่ตามมาคือระบบสาธารณสุขในประเทศพร้อมรองรับระบบนี้แค่ไหน โดยเฉพาะหากในอนาคตผู้ติดเชื้อเพิ่มจำนวนการระบาดขึ้นมาอีก จะสามารถดูแลและส่งความช่วยเหลือเมื่ออาการทรุดลงมาทันท่วงทีหรือไม่?
- ทำให้ผู้คนเกิดความรู้สึกประกันภัยพึ่งพาไม่ได้ คนจะเลิกซื้อประกันและหันไปพึ่งพาสิทธิประกันสังคมกับบัตรทอง หากเป็นแบบนั้นผู้ป่วยจะกระจุกตัวอยู่ในโรงพยาบาลรัฐ อาจกลายเป็นปัญหาร้ายแรงเมื่อเกิดการแพร่ระบาดใหญ่ครั้งใหม่ ซ้อนทับกับวิกฤติการณ์ทางสาธารณสุขอื่นที่จะเกิดขึ้นในอนาคต
คงต้องรอดูต่อไปว่าหากแนวทางปฏิบัติที่ว่ามีผลบังคับใช้จะผลักดันสังคมไปทางไหน อาจช่วยให้ระบบทำงานได้ดีขึ้นจนคลี่คลายวิกฤติแก่บริษัทประกันภัย แต่ย่อมชวนให้ผู้เอาประกันตั้งคำถามในอนาคตว่าเบี้ยประกันที่จ่ายไปจะมีความหมายหรือไม่ เมื่อไม่มีแนวทางรองรับชดเชยใดเพิ่มเติมเลย
ที่แน่ใจมีเพียงความเชื่อมั่นต่อบริษัทประกันภัยทั้งหลายของประชาชนคงสั่นคลอนไปไม่มากก็น้อย
--------------------
ที่มา