สปสช.ประชุมหน่วยบริการ 105 แห่ง แก้ปัญหาเบิกจ่ายค่าบริการโควิด-19 ไม่ได้

พญ.กฤติยา ศรีประเสริฐ ผู้เชี่ยวชาญพิเศษ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) กล่าวว่า เมื่อสัปดาห์ที่ผ่านมา สปสช.มีจัดประชุมชี้แจงแนวทางดำเนินการกรณีข้อมูลบริการโรคโควิด-19 ที่ไม่ผ่านการตรวจสอบ สำหรับหน่วยบริการภาคเอกชนในกรุงเทพมหานคร โดยมีตัวแทนหน่วยบริการที่มีปัญหาในการเบิกจ่ายเงินชดเชยค่าบริการจาก สปสช. เนื่องจากข้อมูลที่ส่งเบิกไม่ครบถ้วน เข้าร่วมประชุมจำนวน 105 แห่ง

 

การประชุมครั้งนี้เป็นการทำความเข้าใจและแนะแนวทางแก้ไขปัญหาการเบิกจ่ายที่ชัดเจน ในการทำงานร่วมกันระหว่าง สปสช.และหน่วยบริการอาจมีข้อติดขัดบ้าง โดย สปสช.พยายามปรับขั้นตอนวิธีการต่างๆ ในการเบิกจ่ายเพื่อตอบสนองต่อหน่วยบริการอยู่แล้ว

 

 

แต่การดำเนินการทุกอย่างก็ต้องเป็นไปตามขั้นตอนเพราะเงินที่ใช้ให้บริการเกี่ยวกับโควิด-19 นี้ มาจาก พ.ร.ก.เงินกู้ และมีข้อกำชับจากคณะรัฐมนตรีตลอด ให้ตรวจสอบความถูกต้อง กรณีข้อมูลการเบิกจ่ายส่วนใดที่ตรวจสอบเสร็จแล้ว สปสช.จะรีบจ่ายทันที ส่วนที่ยังไม่ผ่านกระบวนการก็ต้องรอการตรวจสอบให้เสร็จ

สำหรับสถานการณ์ส่งเบิกข้อมูลของหน่วยบริการ 105 แห่ง ตั้งแต่ปี 2563- ม.ค. 2565 มีข้อมูลที่ส่งเบิกทั้งหมดรวมเป็นเงิน 495,471,650 บาท สปสช.จ่ายชดเชยแล้ว 341,904,996 บาท และคงเหลือที่ยังจ่ายชดเชยอีก 153,566,655 บาท

 

ตามหลักเกณฑ์การจ่ายเงินที่วางไว้ เมื่อหน่วยบริการส่งข้อมูลการเบิกจ่ายเข้ามาในโปรแกรมที่ใช้สำหรับบันทึกข้อมูลการให้บริการของหน่วยบริการทั้งประเภทผู้ป่วยนอก และผู้ป่วยใน (e-Claim) ของ สปสช. ระบบ IT จะทำการตรวจสอบตามเงื่อนไขที่วางไว้ โดยจะมีผลลัพธ์ 3 สถานะ คือ ติด C หรือไม่ผ่านการตรวจสอบ ผ่าน A คือผ่านการตรวจสอบ และ Warning ซึ่งข้อมูลที่ Warning จะถูกส่งให้เจ้าหน้าที่ตรวจสอบซ้ำ

 

 

หากตรวจสอบแล้วไม่ผ่านจะมีสถานะปฏิเสธ (Deny) ตรวจสอบผ่านก็จะก็จะออกสเตทเม้นท์ วางฎีกาเพื่อขออนุมัติจ่ายเงิน อย่างไรก็ดีในส่วนของบริการเกี่ยวกับโควิด-19 ได้มีขั้นตอนเพิ่มขึ้นมา คือก่อนออกสเตทเม้นท์จะต้องตรวจสอบข้อมูลก่อนจ่ายเงินอีกครั้งซึ่งเป็นกระบวนการที่เรียก Pre-audit ทำให้บางส่วนไม่ผ่านในขั้นตอนนี้ด้วยที่เรียกว่าติด VA (Verify Data Audit)

ในส่วนของข้อมูลคงเหลือที่ยังไม่ได้จ่ายชดเชยอีกจำนวน 153,566,655 บาทนั้น เป็นข้อมูลที่ติด C จำนวน37,568,334 บาท ข้อมูลรอการตรวจสอบ (Verify) จำนวน 67,881,870 บาท เป็นข้อมูลติดรหัส VA ในส่วนของการให้บริการ Home Isolation/Community Isolation (HI/CI) จำนวน 34,715,590 บาท และข้อมูลติดรหัส VA ในส่วนของการคัดกรองโควิดจำนวน 13,400,861 บาท ส่วนข้อมูลการเบิกจ่ายที่มีสถานะถูกปฏิเสธ มีสัดส่วนน้อยมาก

 

หากแยกย่อยข้อมูลที่ไม่ผ่านการตรวจสอบแต่ละประเภท ในส่วนของข้อมูลที่ติด C มีทั้งหมด 18,608 ครั้ง แบ่งเป็นรหัส C349 ครั้ง ที่ไม่มีการยืนยันตัวตนผู้รับบริการจำนวนประมาณ 5,000 ครั้ง จาก 74 หน่วยบริการ ส่วนมากเป็นการคัดกรองด้วย ATK นอกจากนี้ยังมีการติด C ที่เกิดจากการบันทึกข้อมูลไม่ถูกต้องอีก 13,770 ครั้งจาก 79 หน่วยบริการ

 

ตัวอย่างเช่น การส่งข้อมูลเกินกำหนด การบันทึก Project code SCRCOV แต่ไม่มีรายการ Lab Screening การเลือกเงื่อนไขสิทธิประโยชน์ไม่ตรงตามสิทธิ์ที่พึงเบิกได้ การเบิกค่าตรวจ lab covid แต่ไม่บันทึกผลการตรวจ รวมทั้งการไม่มีรหัสโรคหรือรหัสโครงการพิเศษกรณีการตรวจคัดกรองโควิด-19 เป็นต้น

 

 

ทั้งนี้ แนวทางแก้ไขการติด C349 แบบไม่พบข้อมูลการยืนยันตัวตนผู้รับบริการ (authentication) ในกรณีการตรวจคัดกรอง ให้ดำเนินการแก้ไขข้อมูลโดยส่งหลักฐานการให้บริการเพิ่ม เช่น ใบรายงานผล Lab ส่วนกรณีให้บริการ HI/CI ให้ดำเนินการแก้ไขข้อมูล โดยใช้หลักฐานการให้บริการ เช่น ใบบันทึกการติดตามอาการ เพื่อเบิกจ่ายต่อไป ส่วนแนวทางแก้ไขข้อมูลติด C อื่นๆ และ deny ที่เกิดจากการบันทึกข้อมูลผิดพลาด

 

ให้หน่วยบริการตรวจสอบการบันทึกข้อมูลตามเงื่อนไขของแต่ละกรณี เช่น บันทึกรหัสโรค รหัสหัตถการ รหัสโครงการพิเศษ ไม่สอดคล้องกับการเบิก บันทึกค่าห้องไม่สัมพันธ์กับวันนอน เมื่อแก้ไขข้อมูลแล้ว ให้ส่งเบิกมาใหม่ในโปรแกรม e-Claim

 

ทั้งนี้ หากหน่วยบริการมีข้อสงสัยในการเบิกจ่ายหรือขอคำแนะนำในการแก้ติด C Deny และ Verify สามารถโทรสอบถามที่ 02-5540505 หรือไลน์ open chat กลุ่มที่ติด V ซึ่งจะมีเจ้าหน้าที่ สปสช. ตอบข้อซักถามในทุกเรื่อง ไม่เฉพาะติด V เท่านั้น