นักท่องเที่ยวไทยคงทราบดีนะครับ ว่าในอเมริกา ยุโรป และประเทศที่พัฒนาแล้วอย่างประเทศญี่ปุ่นนั้น เวลาเราขอน้ำดื่ม เขาก็เอาน้ำก๊อกนั่นแหละ ใส่แก้วให้เรา เพราะเขาเชื่อมั่นว่า น้ำประปา ของประเทศเขา ดื่มได้จริงๆ
คราวนี้ก็ตื่นตระหนกกัน ทั้งโรงพยาบาลและทั้งคณะแพทยศาสตร์ ที่มหาวิทยาลัยโอซาก้า เลยสิครับ เพราะว่าท่อประปาที่ส่งน้ำไปใช้ในห้องน้ำและชักโครก ถูกเชื่อมไปใช้ในส่วนอื่นของอาคาร ซึ่งมีก๊อกให้เปิดใช้ถึง 120 ก๊อก
ลองคูณเข้าไปครับ จำนวนก๊อกเท่านี้ และใช้มาเกือบ 30 ปี จะมีนักศึกษา รวมทั้งแพทย์ พยาบาล คนไข้ เจ้าหน้าที่ ฯลฯ ดื่มน้ำแบบนี้ไปแล้วมากแค่ไหน และคนที่อยู่ที่นี่มาตั้งแต่สร้างตึกเสร็จจนถึงวันนี้ จะสะดุ้งเพียงใด!!
หลังจากข้อมูลนี้ ถูกเปิดเผยออกมา เจ้าหน้าที่รีบตรวจสอบคุณภาพน้ำ แล้วออกมายืนยันว่าไม่มีสารชนิดใด ที่อาจก่อให้เกิดอันตรายต่อสุขภาพ รวมทั้ง ไม่มีผู้ใดมีปัญหาสุขภาพอันเนื่องมาจากเหตุนี้
แถมยังมีข้อมูลครบถ้วน ไสตล์ญี่ปุ่นครับ ว่าตั้งแต่ปี 2014 ได้มีการตรวจสอบสี รสชาติ และกลิ่นของน้ำ ตลอดมาทุกๆสัปดาห์ และไม่เคยพบว่ามีอะไรที่ผิดปกติเลย จึงทำให้คลายกังวลเรื่องสุขภาพไปได้เปลาะหนึ่ง
ส่วนหนึ่งคงเป็นเพราะน้ำบาดาล ที่นั่นน่าจะมีความสะอาดพอสมควร ไม่เช่นนั้นเรื่องราวคงน่ากลัวกว่านี้ แต่เพียงแค่นี้ ผู้บริหารก็ออกมาขอโทษ โค้งแล้วโค้งอีกแบบญี่ปุ่น และรับปากว่าจะตรวจสอบอย่างละเอียด รวมทั้งตรวจตึกอื่นๆที่เหลืออีก 105 ตึก ที่ใช้น้ำจากใต้ดินด้วย
ขณะนี้อยู่ระหว่างสอบหาสาเหตุ แต่ผมว่าในใจของคนที่นั่น คงรู้สึกทะแม่งๆนะครับ น่าจะรู้สึกคล้ายๆกับ เวลาเรารับประทานอาหารเข้าไปเกือบหมดแล้ว แต่มาเห็นเอาตอนใกล้อิ่มว่ามีตัวหนอน หรือ แมลงสาบอยู่ก้นชามนั่นแหละ
ตัวตนของคนที่ต่อท่อผิด น่าจะหาได้ลำบากเหมือนกัน เพราะผ่านไปเกือบ 30 ปีแล้ว แต่ก็ไม่แน่นะครับ เพราะระบบคุณภาพของญี่ปุ่น เมื่อ 30-40 ปีที่แล้ว เป็นระบบที่คนทั่วโลกชื่นชม เขาอาจจะมีข้อมูลบันทึกไว้ชัดเจนก็ได้
บทเรียนก็คือ ความผิดพลาดของมนุษย์ หรือที่เรียกว่า Human Error ย่อมเกิดขึ้นได้เสมอ หมอที่ตัดขาคนไข้ผิดข้าง ซึ่งไม่น่าเชื่อว่าจะเป็นไปได้ ก็มีให้เห็นเป็นข่าวหลายครั้ง แม้ในประเทศที่พัฒนาแล้ว
ดังนั้น ถ้าเราเป็นผู้บริหารระดับสูง ไม่ว่าภาครัฐ หรือ ภาคเอกชน สิ่งที่ละเลยไม่ได้ก็คือ การเอาใจใส่ดูแล ให้กระบวนการทำงานทุกเรื่อง มีการตรวจสอบคุณภาพ กำกับอย่างมั่นใจว่า ความผิดพลาดร้ายแรงไม่ว่ารูปแบบใด จะมีโอกาสเกิดขึ้นได้น้อยที่สุด
บางครั้ง ความผิดพลาดเพียงนิดเดียว ถึงแม้ไม่ใช่ในทางเทคนิค เช่นมีการสื่อสารผิดพลาด ก็ยังนำไปสู่ความเข้าใจผิด และก่อให้เกิดความสูญเสียร้ายแรง ได้เช่นกัน
เรื่องราวที่โอซาก้า อาจจะเกิดจากช่างประปา เพียงคนเดียวก็ได้ และช่างคนอื่นๆก็คงไม่ทันได้สังเกต จึงต่อท่อกันไปเรื่อยๆ จนความจริงมาปรากฎ ก็ผ่านไปร่วมจะ 30 ปีแล้ว
ดังนั้น เราทุกคนต้องตระหนักว่า ความรอบคอบในการทำงาน เป็นเรื่องสำคัญมาก และการตรวจสอบคุณภาพ โดยบุคคลอื่น ก็เป็นเรื่องสำคัญอย่างยิ่ง
ไม่ว่าทำอะไรก็ตาม เราต้องทุ่มเทและรับผิดชอบในคุณภาพ ไม่ใช่แค่ผ่านไปวันๆแบบเช้าชามเย็นชาม เหมือนที่บางคนคุ้นเคยมาเป็นเวลานานปี
โลกเปลี่ยนไปมากมาย วัฒนธรรมการทำงานของคนไทย ต้องเปลี่ยนไปเช่นกัน
ไม่งั้นจะสู้ใครเขาไม่ได้ครับ
..
ขอขอบคุณ บทความดีๆ จาก ศ.ดร.วีรภัทร โตธนะเกษม