สมาคมประกันชีวิตไทย เปิด 3 เงื่อนไขประกันสุขภาพ ‘ส่วนร่วมจ่าย’

นางนุสรา (อัสสกุล) บัญญัติปิยพจน์ นายกสมาคมประกันชีวิตไทย เปิดเผยว่า สมาคมฯ ได้ออกกรมธรรม์ใหม่ที่ให้ผู้ซื้อประกันมีส่วนร่วมรับผิดชอบ หรือ ที่เรียกว่า Copayment โดยจะเริ่มใช้ครั้งแรกวันที่ 20 มี.ค.นี้ เป็นต้นไป ภาคธุรกิจประกันชีวิตเริ่มนำมาใช้ ภายใต้มาตรฐานประกันสุขภาพแบบใหม่ หรือ New Health Standard ที่บังคับใช้ไปเมื่อปี 2564 ซึ่งมีเงื่อนไขที่จะสามารถนำประกันรูปแบบ Copayment หรือ ส่วนร่วมจ่ายการรับผิดชอบในการเคลมที่เกิดขึ้น

โดยในปีแรกบริษัทประกันจะจ่ายเคลมประกันสุขภาพให้เหมือนเดิมปกติ แต่ต้องการสร้างการตระหนักถึงว่า มีความจำเป็นทางการแพทย์หรือไม่ที่จะเข้าไปนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาลในการเป็นผู้ป่วยใน โดยเฉพาะจากการป่วยจากโรคง่าย ๆ โรคที่ไม่รุนแรง หรืออาการที่ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล การเจ็บป่วยเล็กน้อย หรืออาการที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล และเมื่อจบกรมธรรม์บริษัทประกันชีวิตก็จะมาดูว่า ผู้เอาประกันมีสถิติในการเคลมมากน้อยแค่ไหน โดยมีเงื่อนไขสำคัญในการพิจารณาถึงการต่อเบี้ยประกันในปีต่อไป ว่าจะเข้าสู่ Copayment หรือไม่ โดยในปีแรกจะไม่มีผลอะไร แต่ปีที่ 2 หรือปีต่อ ๆ ไป หากเข้าเงื่อนไขมีการเคลมตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป หรือมียอดการเคลมถึง 200% ก็จะเข้าเงื่อนไขข้อที่ 1 ที่ในปีต่อไปจะต้องร่วมจ่าย Copayment ที่ 30%
 

กรณีที่ 2 การเคลมสำหรับโรคทั่วไปแต่ไม่นับรวมการผ่าตัดใหญ่และโรคร้ายแรง โดยเบิกเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ และอัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 400% ของเบี้ยประกันสุขภาพ จะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป และกรณีที่ 3 หากเข้าเงื่อนไขทั้งข้อที่ 1 และข้อที่ 2 นั่นหมายความว่าต้องมีส่วนร่วมจ่าย 50% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป อย่างไรก็ตาม ส่วนกรมธรรม์เก่าที่เป็นประกันสุขภาพไม่เกี่ยวข้องไม่ได้มีการนำมานับรวมกับกรมธรรม์ใหม่

โดยภาคธุรกิจประกันภัยได้นำส่วนร่วมจ่าย หรือ Copaymen ภายใต้มาตรฐานประกันสุขภาพแบบใหม่ หรือ New Health Standard มาใช้เป็นเงื่อนไขการต่ออายุกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัยเพื่อลดการ เคลมจากการเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาลที่เกินความจำเป็นทางการแพทย์ซึ่งจะส่งผลกระทบต่อการปรับเพิ่มเบี้ยประกันภัยของทั้งพอร์ตโพลิโอ โดยส่วนร่วมจ่าย ช่วยสร้างความยั่งยืนให้กับผู้เอาประกันภัย ภายใต้การบริหารจัดการให้เป็นไปตามมาตรฐานทางการแพทย์และความจำเป็นทางการแพทย์โดยไม่นับรวมผ่าตัดใหญ่หรือโรคร้ายแรง

ทั้งนี้ ภาคอุตสาหกรรมประกันต้องการสร้างการตระหนักรู้ว่า เราจะต้องมีความจำเป็นในการนอนโรงพยาบาลหรือไม่ และดูถึงความจำเป็น โดยในปี 2567 ประเทศไทยมีอัตราเงินเฟ้อทางการแพทย์ สูงถึง 15% ซึ่งอ้างอิงจาก WTW ซึ่งสูงกว่าอัตราเงินเฟ้อผู้บริโภคทั่วไปอย่างมีนัยสำคัญ ปัจจัยสำคัญที่ทำให้ค่ารักษาพยาบาลปรับตัวสูงขึ้น ได้แก่ การเข้าสู่สังคมสูงวัย โรคอุบัติใหม่ มลพิษทางอากาศ ความก้าวหน้าทางการแพทย์ และโครงสร้างค่ารักษาพยาบาล โดยการเพิ่มขึ้นของค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพส่งผลให้ อัตราการเคลมประกันสุขภาพเพิ่มสูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง

นอกจากนี้ ในส่วนของประกันกลุ่ม บริษัทที่ทำประกันสุขภาพให้กับพนักงานเริ่มประสบปัญหาดังกล่าว ที่บริษัทต่าง ๆ ที่ต้องจ่ายเบี้ยประกันให้กับพนักงานเพิ่มขึ้นค่อนข้างมากในแต่ละปี โดยเฉพาะช่วงปีที่ผ่านมา ค่อนข้างเยอะมาก และประกันกลุ่มหลาย ๆ บริษัทก็ยังขาดทุน ดังนั้น ถ้าเราได้สร้างการตระหนักรู้ทุกคนก็จะระวังว่าควรจะต้องไปหาหมอ หรือควรจะไปซื้อยารับประทาน หรือจำเป็นต้องนอนโรงพยาบาลหรือไม่