หมอธีระวัฒน์ เผยสูตร กินน้อย ตายน้อย จากโควิด-19

เมื่อวันที่ 21 พฤศจิกายน นพ.ธีระวัฒน์ เหมะจุฑา หัวหน้าศูนย์วิทยาศาสตร์สุขภาพโรคอุบัติใหม่ คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ โพสต์ข้อความผ่านเฟซบุ๊ก นพ.ธีระวัฒน์ เหมะจุฑา Thiravat Hemachudha

ติดเชื้อโควิด “ ตามธรรมชาติ” ลดหนัก ลดตายได้มหาศาล แม้จะติดใหม่ได้
หมอดื้อ
21/11/65

“ห้ามจิตตก”

ความสำคัญของการติดเชื้อตามธรรมชาติคือการ สร้างเกราะป้องกัน สำหรับเชื้อที่จะเข้ามาใหม่ แม้ว่าจะเปลี่ยนรูปร่างหน้าตาหรือสายพันธุ์ไปแล้วก็ตาม
แต่ทั้งนี้เกราะป้องกันที่ว่า อาจจะไม่เก่งในเรื่องของการกันการติดเชื้อใหม่ (reinfection) แต่ลดอาการหนักและการตายได้

แม้ว่า จะมีรายงานก่อนหน้าในทหารที่ปลดประจำการของสหรัฐที่พบว่า ถ้ามีการติดเชื้อใหม่ หนึ่งครั้ง สองครั้ง จนกระทั่งถึงสามครั้งหรือมากกว่า จะเพิ่มความเสี่ยงของการที่ต้องเข้าโรงพยาบาลหรือเสียชีวิตหรือกลายเป็นมีโรคเรื้อรัง โดยเฉพาะที่กระทบกับหัวใจเส้นเลือด ปอด เป็นต้น
แต่ทั้งนี้ ประชากรดังกล่าว อาจจะไม่สามารถนำมาเป็นบรรทัดฐานที่จะอธิบายคนทั่วไปได้

ทั้งนี้ ขึ้นอยู่กับการรักษาสุขภาพโดยรวมด้วย ซึ่งจะเพิ่มพูนประสิทธิภาพของเกราะป้องกันนี้ร่วมกับที่ได้จากการติดเชื้อตามธรรมชาติแล้ว (และเป็นไปได้ว่าสามารถที่จะลดหรือบรรเทาอาการที่จะเกิดขึ้นจากลองโควิด)
ดัง รายงานในวารสาร Eur J Clin Invest 11 พฤศจิกายน 2022 และ 8 สิงหาคม 2022 ที่เป็นการวิเคราะห์จากรายงานต่างๆ รวมทั้ง meta-analysis

สำหรับข้ออธิบายว่า ทำไมระบบภูมิคุ้มกัน T cell จึงยังอยู่ยงคงกระพันอยู่ได้ โดยเฉพาะจากการติดเชื้อตามธรรมชาตินั้น
จากรายงาน 

“ high-affinity, neutralizing antibodies to SARS-CoV-2 can be made without T follicular helper cells” ที่ผ่านมา ในวารสาร Science เดือนธันวาคม 2021

โดยต้องขอขอบพระคุณ อาจารย์นายแพทย์ชลธวัช สุวรรณปิยะศิริ ผู้เชี่ยวชาญทางด้านระบบภูมิคุ้มกันวิทยาอีกท่านหนึ่ง ที่ได้ย่อยรายงานเพื่อทำให้เข้าใจได้ง่ายขึ้น ดังนี้

ในคนไข้ที่ติดเชื้อ SARS-CoV-2 (covid) พบว่ามีการบกพร่องหรือสูญเสียการทำงานของ Tfh T follicular helper และ germinal center formation แต่พบว่ายังคงมี Ab แอนติบอดี เกิดขึ้นได้

 
ดังนั้นจึงเกิดความคิดที่ว่า น่าจะมี extrafollicular B cell response แต่ทว่า pathway นี้จะสามารถสร้าง protective Ab ต่อ covid ได้หรือไม่ ไม่มีใครรู้ ดังนั้น การศึกษานี้จึงมีจุดมุ่งหมายเพื่อจะดูว่าในรายที่ไม่มี Tfh response นั้นจะมีกลไกอื่นมาชดเชยความบกพร่องนี้ใหม่เพื่อยังคงประสิทธิภาพภูมิคุ้มกันของร่างกาย

โดยพบว่า Ab ที่ไม่ได้สร้างผ่านกลไก Tfh ปกติ ก็ยังมีระดับสูง และมี high affinity ถึงแม้ว่าจะบกพร่องทางความหลากหลาย แต่ยังสามารถจับกับ covid virus ได้ ยังคงมี isotype switching และมีฤทธิ์ neutralizing ยับยั้งไวรัส โดย เป็นแอนตี้บอดี้ ทั้งที่เกิดจาก การติดเชื้อตามธรรมชาติ และ vaccination แต่ตามธรรมชาติจะมีความสามารถเหนือกว่า
ดังนั้น CD4+ T cell ที่ช่วยสร้าง Ab ต่อไวรัสไม่ได้อาศัยแค่ Tfh อย่างเดียว 
(เพิ่มเติมเล็กน้อย งานวิจัยนี้ทำในหนู ซึ่งปกติ covid ไม่จับกับ ACE2 หนู แต่เขาใช้ adeno-associated virus-human ACE2 ทำให้มี human ACE2 expression ใน airway ของหนู)
เมื่อเอา influenza virus มาทดลองก็ได้ผลทำนองเดียวกัน ก็คือ CD4+ T cell ทั้ง Tfh และไม่ใช่ Tfh ก็สามารถกระตุ้นให้มีการสร้าง Ab ได้
ความรู้นี้ถือเป็นความรู้ใหม่ที่น่าตื่นเต้นและน่าสนใจทางภูมิคุ้มกันวิทยา เหมือนสมัยก่อนที่เราเข้าใจว่า T cell development จำเป็นต้องเกิดใน thymus gland เท่านั้น แล้วก็มีการเจอ extrathymic T cell development ขึ้นมา 

การศึกษาวิจัยนี้สามารถนำไปประยุกต์ใช้ต่อให้เป็นประโยชน์ในรายที่มี Tfh-GC (germinal center) impairment จาก covid-induced inflammation หรือในคนไข้สูงอายุ ทำให้เราสามารถพัฒนาวิธีที่จะออกแบบวัคซีนให้ได้ผลมากขึ้นในกลุ่มนี้ครับ คลิกที่นี่ 

การติดเชื้อตามธรรมชาติ
Natural infection ทำให้มี ความบกพร่องในการฟอร์ม germinal center ( failure of germinal center formation )
แต่ก็ยังมีภูมิคุ้มกัน ที่สร้างจาก ระบบที่ไม่ใช้กระบวนการที่เรารู้จักกันหรือเป็น extranodal “กลับมาช่วยป้องกันได้ดีกว่า”
ไม่ก็อาจยังคงเป็น nodal แต่ผ่านกลไกอื่น
ในขณะที่ immunity จาก vaccination ผ่าน germinal center, Tfh development ตามกลไกปกติทั่วไป

ดังนั้นกล่าวโดยสรุป:
ในคนที่ติดเชื้อตามธรรมชาติไปแล้ว จะยังคงมีทหารคอยปกป้องร่างกายอยู่ตลอด แม้ว่าป้องกันการติดเชื้อใหม่ได้ไม่ดีแต่ ลดอาการหนักและการตายได้
ทั้งนี้ โดยอธิบายได้จากกลไกวิทยาศาสตร์ รวมกระทั่งถึงการติดตามรายงาน จากทั่วโลก ที่เป็น หลักฐานเชิงประจักษ์ทั้งหมด

ขณะที่ก่อนหน้านี้ อีกโพสต์ เมื่อ 6 ชั่วโมงก่อนหน้า 
.
มาถูกทาง กินน้อยตายน้อยจากโควิด-19
หมอดื้อ

รากฐานซึ่งนำมาถึงหลักการความเชื่อ จนกระทั่งถึงการประพฤติและปฏิบัติของการงดอาหาร เป็นระยะ หรือลดอาหาร จนกระทั่งถึงการกินเข้าใกล้มังสวิรัตินั้น มาจากการที่มีกลไกในการปรับการใช้พลังงานโดยเผาผลาญกลูโคสและไกลโคเจน จนกระทั่งถึงกระบวนการในการสร้างกลูโคส หมด แล้วปรับเปลี่ยนโหมดเป็นการสร้างคีโตน

ในขณะที่มีการผลิตคีโตนนั้น จะทำให้มีกรดไขมันซึ่งรวมถึง กรดไลโนลีอิก (linoleic acid) เพิ่มขึ้นในกระแสเลือด ทั้งนี้ กรดไลโนลีอิกนี้เองที่พิสูจน์แล้วในการทดลองรายงานในวารสาร Science ในปี 2020 ว่าจะไปจับกับโปรตีนหนามสไปค์ของโควิดได้อย่างแน่นหนาและทำให้โควิดนั้นไปจับกับตัวรับในเซลล์ของมนุษย์คือ ACE2 ได้ลดลง

ความสำคัญของตัวรับนี้คือเป็นตัวควบคุมการปรับเปลี่ยนให้กลไกเบี่ยงเบนเข้าหาระบบของการอักเสบหรือระบบที่ละลาย และต่อต้านการอักเสบ

การงดอาหารยังส่งผลป้องกันในระยะยาวจากผลกระทบที่เกิดจากการติดเชื้อ ทั้งนี้ อธิบายจากการที่มีโปรตีน galectin-3 เพิ่มขึ้นโดยไม่เกี่ยวข้องกับการที่จะผอมลงหรือไม่ก็ตาม โดยเป็นผลจากการศึกษาที่มีชื่อว่า WONDERFUL trial (Water only fasting interventional trial) โดยออกแบบการศึกษาทอดระยะเวลายาวหกเดือนและในแต่ละอาทิตย์จะมีหนึ่งวันที่กินแต่น้ำอย่างเดียวเท่านั้น

ตัว galectin-3 ที่ว่า ช่วยต่อสู้กับเชื้อโรคในช่วงที่มีการติดเชื้อในระยะเฉียบพลันโดยช่วยในระบบต่อต้านเชื้อโรคที่เป็นปราการด่านแรก innate immune system ทั้งผ่าน PRR และ DAMP และในระยะถัดมาหลังจากที่การติดเชื้อสงบไปแล้ว จะออกฤทธิ์ไปในทางสงบการอักเสบเรื้อรัง

การอักเสบเรื้อรังในร่างกายที่เป็นผลตามจากการติดเชื้อหรือที่เกิดขึ้นในโรคเมตาบอลิก เช่น เบาหวาน และโรคหัวใจ หัวใจวายจะมีระดับของ galectin-3 สูงขึ้น

นอกจากบทบาทในเรื่องของการอักเสบดังกล่าว galectin-3 ยังสามารถจับติดกับเชื้อโรคหลายชนิดส่งสัญญาณไปยังระบบต่อสู้ด่านแรกและกระตุ้นเตือนยีนมนุษย์ให้สร้างโปรตีนที่มีผลสู้กับไวรัสได้โดยตรง รวมทั้งระงับยับยั้งการเจริญเติบโตของเชื้อ

การที่ทำการอดอาหารเป็นระยะเช่น inter mittent fasing ไม่กินอาหารอย่างน้อย 12 ถึง 14 ชั่วโมงต่อวัน มีรายงานแล้วว่าสามารถลดความเสี่ยงของโรคเส้นเลือดหัวใจ โรคเบาหวาน และในคนไข้ที่ประพฤติปฏิบัติตัวในการลดงดอาหารอย่างต่อเนื่องมากกว่า 42 ปี จะมีชีวิตยืนยาวขึ้น และโอกาสที่จะเสี่ยงต่อหัวใจวายนั้นลดลงอย่างมากโดยที่ไม่ต้องถึงกับผอมก็ได้

ด้วยประโยชน์ดังที่ว่า ทำให้คณะผู้วิจัยทำการศึกษาระยะยาวที่ Salt Lake City, Utah USA ทั้งนี้ ผ่านระบบผู้ลงทะเบียน INSPIRE ในช่วงระยะเวลาของปี 2013 ถึง 2020 โดยขึ้นทะเบียนการวิจัย clinical trials NCT 02450006 และวิเคราะห์คนที่ติดเชื้อโควิดระหว่างเดือนมีนาคม 2020 ถึงเดือนกุมภาพันธ์ 2021 เป็น Prospective longitudinal observational cohort

โดยประเมินการเสียชีวิตหรือการที่ต้องเข้าโรงพยาบาล และการติดเชื้อจำนวนประชากรที่ศึกษา 5,795 ราย อยู่ในระบบลงทะเบียนสวนตรวจเส้นเลือดหัวใจและอยู่ในระบบการติดตาม INSPIRE อย่างครบถ้วน พร้อมทั้งมีข้อมูลส่วนตัว ข้อมูลสุขภาพ ความเสี่ยงของโรคต่างๆ รวมทั้งโรคหัวใจและการตรวจเส้นเลือดทั้งหมด ในจำนวนนี้ 1,682 ราย หรือ 29% ได้รับการตรวจโควิดระหว่างวันที่ 16 มีนาคม 2020 และ 25 กุมภาพันธ์ 2021 และ 1,457 ราย ได้ผลลบ และ 225 ราย ได้ผลบวก คือมีการติดโควิด

เกณฑ์ของการเข้ากลุ่มอดอาหารเป็นระยะ (periodic fasting หรือ faster) คือต้องปฏิบัติอย่างสม่ำเสมออย่างน้อยห้าปี และกลุ่ม non-faster คือไม่เคยปฏิบัติเลยหรือทำไม่ประจำหรือหยุดทำก่อนที่จะจบการศึกษา ดังนั้น มี 158 คนที่แม้จะมีการทำอดอาหารเป็นระยะมานานกว่าห้าปี แต่หยุดทำไป ไม่ได้นำรวมในการประเมินผลของการลดความเสี่ยงอาการหนักและการตาย

กลุ่มคนที่ศึกษาไม่ได้จำกัดอยู่แต่ในกลุ่มที่เคร่งศาสนาที่ไม่ดื่มแอลกอฮอล์ ไม่สูบบุหรี่ เพราะตัวแปรเหล่านี้ต้องนำมาควบรวมในการพิจารณาด้วย พร้อมกับเชื้อชาติ รายได้เศรษฐานะ ระดับการศึกษา สภาพการแต่งงาน สภาพการจ้างงาน ชนิด และความเข้มข้นของการออกกำลังและแน่นอนรวมข้อมูลต้นทุนทางด้านสุขภาพทั้งหมดด้วย

กลุ่ม faster เป็น 35.6% ของกลุ่มศึกษาทั้งหมด (73 ในจำนวน 205 ราย) โดยได้ปฏิบัติสม่ำเสมอเป็นประจำเป็นอย่างน้อย 40.4+/- 20.6 ปี โดยยาวนานมากที่สุดคือ 81.9 ปี ตัวแปรทั้งหมด (co-variables) ได้นำมาพิจารณาโดยละเอียด อายุโดยเฉลี่ยของ กลุ่มอดและไม่อดคือ 63.1+/-14.8 และ 63.7+/-15.3 ปี และเป็นผู้หญิงในจำนวนใกล้เคียงกันประมาณ 35 ถึง 40% ความอ้วนผอมดัชนีมวลกายใกล้เคียงกัน คือ 30.4+/-8.2 และ 31.5+/-7.7

กลุ่มอด ไม่ดื่มเหล้า 89% เทียบกับ 61.4% ในกลุ่มไม่อด ทั้งสองกลุ่มมีความดันสูง ไขมันสูง เบาหวาน ใกล้เคียงกัน รวมทั้งตัวแปรสุขภาพอื่นๆ ทางหัวใจ เส้นเลือดอัมพฤกษ์ หัวใจวาย หัวใจเต้นระริก ภาวะสมองเสื่อม สุขภาพจิต โรคตับไต และทั้งสองกลุ่มพบว่า ในกลุ่มอดจะมีประวัติการสวนหัวใจใส่ขดลวดและเปลี่ยนเส้นเลือดหัวใจน้อยกว่าแต่ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ

ผลของการติดตามพบว่า ในจำนวน 205 รายที่ติดเชื้อโควิดกลุ่ม faster เข้าโรงพยาบาลหรือเสียชีวิต 11% ในขณะที่กลุ่ม non-faster สูงถึง 28.8% และการวิเคราะห์ทางสถิติจนกระทั่งถึง multivariable analyses ได้ผลตรงกัน คือประโยชน์ของการงดอาหารเป็นระยะจะได้ผลไม่ว่าอายุน้อยกว่าหรือมากกว่า 65 ปีก็ตาม แต่การงดอาหารไม่มีผลในการป้องกันการติดโควิดคือ 14.3% เทียบกับ 13%

 

การศึกษานี้มีความสำคัญตรงที่ ข้อมูลที่ได้เป็นข้อมูลก่อนที่จะมีการใช้วัคซีนโควิด

กลไกที่มีประโยชน์ในการงดอาหาร ไม่ว่าจะเป็น IF หรือกินแต่น้ำหนึ่งวันในเจ็ดวัน น่าจะมีกลไกในการควบคุมป้องกันการติดเชื้อที่ไม่ใช่แต่โควิด และก็ยังมีผลในการลดหรือบรรเทาการอักเสบที่มากเกินไป อันเกิดจากการติดเชื้อและที่เกิดต่อเนื่อง แม้การติดเชื้อนั้นจะสงบไปแล้วก็ตาม นอกจากนี้ ระบบเซลล์จะทำการปรับตัวเพื่อให้มีชีวิตยาวนานขึ้นโดยใช้กลไก autophagy เหมือนกับ กบจำศีลหรือหมีจำถ้ำ ในฤดูน้ำแข็งโดยปรับให้ร่างกายมีการใช้พลังงานอย่างประหยัดมัธยัสถ์และระบายของเสียได้หมดจด และรีไซเคิลของเสียกลับมาใช้ประโยชน์ได้ใหม่

การศึกษานี้และผลของการศึกษาที่ผ่านมาทางระบาดวิทยาจากการติดตามระยะยาวรวมทั้งการศึกษาในหลอดทดลองในสัตว์ทดลองต่างยืนยันไปในทางเดียวกัน ของผลดีที่เกิดขึ้นต่อการป้องกันและลดความเสี่ยงความรุนแรงของโรคติดเชื้อและโรคไม่ติดเชื้อเรื้อรังต่างๆ หรือโรคเมตาบอลิก และการลดการอักเสบที่เกิดทอดยาวนานแม้ติดเชื้อสงบแล้วก็ตาม ที่เป็นปัญหาสำคัญที่ทั่วโลกกำลังประสบ คือลองโควิด การงดลดอาหารในลักษณะนี้ควรจะเป็นตัวช่วยที่สำคัญอีกประการ โดยไม่ต้องใช้ยา

ข้อควรระวังของการงดอาหารเป็นระยะเช่นนี้ ไม่ได้หมายความว่าในช่วงที่กินอาหารได้จะกินอย่างมโหฬาร ซึ่งอาจกลายเป็นมากกว่าที่เคยกินตามปกติด้วยซ้ำ และในช่วงที่ไม่กินต้องไม่ดื่มเครื่องดื่มหวาน น้ำอัดลมใดๆ ไม่เช่นนั้นน่าจะเป็นการหลอกตัวเอง และไม่ประสบผลสำเร็จในที่สุดนะครับ

สุขภาพดีไม่มีโรคอยู่ที่การปฏิบัติตัว ไม่ใช่อยู่ที่เป็นโรคแล้วร้องหายา ซึ่งไม่มีทางที่จะกลับเป็นสภาพเดิมได้อีกต่อไป

...
ขอขอบคุณที่มา หมอธีระวัฒน์