"หมอธีระวัฒน์" โพสต์ผลการใช้ยารักษาโควิด-19 ทั่วโลก บางชนิดได้ผล บางอย่างไม่ได้ผล

ข้อมูลในบทความนี้ เเผยแพร่ตั้งแต่ วันที่ 3 เดือนกุมภาพันธ์ 2563 ใน มติชน เรียบเรียงโดยใช้โครงจาก วารสาร Bioscience Trends 28 มกราคม และรายงานการรักษาในคนที่ติดเชื้อไวรัส RNA ชนิดต่างๆและที่มีกระบวนการในการเพิ่มจำนวนและแพร่กระจายในมนุษย์แบบโควิด19

จนกระทั่งถึงวันนี้คือวันที่ 4 พฤษภาคม 2563 ยาที่ใช้ และเป็นยาที่เรายอมรับว่าได้ผลดีจากการใช้ในประเทศไทยเองคือ ฟาร์วิพิราเวียร์ (ญึ่ปุ่น) หรือฟาร์วิราเวียร์ (จีน) ส่วนยาที่ใช้ในโรคเอดศ์ ดูจะไม่ได้ผล (protease inhibitor) (วารสาร นิวอิงแลนด์) ดีนัก ทั้งในการทำให้ปอดอักเสบดีขึ้นในเวลาอันรวดเร็วและจำนวนไวรัสที่ลดลงจนกระทั่งหายไปและกลไกในการต้านการอักเสบยาที่ใช้ในไข้หวัดใหญ่ oseltamivir หรือ tamiflu และ ribavirin แม้กระทั่ง interferon ถูกลดน้ำหนักความสำคัญไปเช่นกัน จากเหตุผลดังข้างต้น
ยา ไฮดรอกซีคลอโรควิน (Hydroxychloroquine) เป็นยาเบื้องต้นเนื่องจากสามารถใช้เพื่อการลดภาวะอักเสบเกินควร และมีหลักฐานว่าโอนให้จำนวนไวรัสลดลง ปริมาณขนาดของยาที่ใช้ในประเทศไทยจัดว่าต่ำกว่าที่ใช้ในต่างประเทศมาก ขนาดใน ต่างประเทศทำให้เกิดมีรายงานของผลข้างเคียงได้หลายระบบและที่เกี่ยวข้องกับหัวใจเต้นผิดปกติ และโดยเฉพาะเมื่อใช้ร่วมกับยาต้านไวรัสเอดส์ แลเยาปฏิชีวนะ azithromycin โดยที่ ที่มาของการใช้ในโควิด-19 ดูไม่ชัดเจนนัก(ข้อมูลของเรื่องยาต่างๆนั้นในประเทศจีนเองมีการใช้เป็นเอกเทศในหลายโรงพยาบาล และประสบการณ์ต่างกัน ทั้งนี้เนื่องจากในผู้ป่วยมหาศาลในระยะแรกและไม่ทราบว่าจะใช้ยาอะไรดี)
ยาโมโนโคลนัล แอนติบอดีย์ ในการกดภูมิคุ้มกันในระดับต่างๆตั้งแต่ IL 6 IL 17 IL 23 IL 1 beta และ TNF alpha เป็นต้น แม้ว่าจะกดการอักเสบได้ชงัด แต่มีข้อกังวลในเรื่องการกดภูมิคุ้มกันมากเกินไป และอาจจะส่งผลทำให้มีการปลดปล่อยไวรัสออกมานานขึ้นแม้ว่าอาการจะดีขึ้นแล้ว และกลับเพิ่มจำนวนของไวรัสมากเข้าไปอีกถ้าไม่มียาต้านไวรัสที่ดีพอ
ส่วนยา เรมเดซีเวียร์ remdesiviet ของ Gilead สหรัฐ รายงานจากประเทศจีน ในวารสาร lancet 29 เมษายน 2563 ในผู้ป่วยวิกฤติแม้ว่า จำนวนในการศึกษาจะไม่ทะลุถึงเป้าเท่าที่ต้องการให้สามารถตัดสินได้ด้วยกระบวนการทางวิจัยและสถิติก็ตาม แต่จำนวนผู้เสียชีวิตดูไม่ต่างกันกับผู้ที่ไม่ได้ใช้ยา (แม้ว่าในการศึกษากลุ่มที่ใหญ่ขึ้นพบว่าอาการจะดีขึ้นเร็วกว่าไม่ใช้สี่วัน)
ทั้งนี้รายงานจากประเทศจีนมี จำนวน 236 ราย (โดยตั้งเป้าไว้ว่าจะศึกษา 453 คน) 22 (14%) รายจาก 158 รายที่ใช้ remdesivir เสียชีวิต ในขณะที่ มี 10 ราย (13%) จาก 78 รายตาย ในกลุ่มที่ไม่ได้ใช้

ข้อความทางด้านล่างเผยแพร่ตั้งแต่เดือนกุมภาพันธ์ 2563 :
จากการที่ไวรัสตัวนี้เป็นไวรัสในกลุ่ม RNA ซึ่งมีไวรัสอื่นๆหลายตัวซึ่งมีกระบวนการในการเข้าสู่มนุษย์ ผลิตตัวเพิ่มจำนวนในเซลล์มนุษย์และกระจายไปทั่วร่างกาย อีกทั้งยังมีกลไกในการหลีกหนีการตรวจจับตรวจตราของระบบภูมิคุ้มกันแต่เมื่อสามารถตั้งตัวได้กลับยั่วยุระบบภูมิคุ้มกันให้มาทำสงครามกันเกิดเป็นการอักเสบอย่างมโหฬารและทำให้โรครุนแรงหนักขึ้นไปอีก
พร้อมกันนั้นเองไวรัสโคโรน่ายังมีความชาญฉลาดจากการที่มีวิวัฒนาการตนเองข้ามมาจากค้างคาวสู่สัตว์เดินดินจนลงมาสู่คน และเมื่อเข้าคนก็รู้จักปรับตัวเองให้หน้าตาเปลี่ยนไปจนภูมิคุ้มกันจำเพาะที่เริ่มจะสร้างขึ้นเพื่อที่จะทำลายไวรัสมองไม่เห็นจำไม่ได้ และเป็นที่กริ่งเกรงกันว่าเมื่อไวรัสโคโรน่า 2019 ทำให้เกิดการติดเชื้อในวงกว้างและคนในพื้นที่นั้นๆ เริ่มจะมีภูมิคุ้มกันของตนเองหลังจากที่ได้รับไวรัสตัวนี้โดยที่ติดเชื้อไปในปริมาณน้อยๆโดยที่ไม่มีอาการ หรืออาการแต่น้อย เปรียบเสมือนกับได้รับวัคซีนตามธรรมชาติแต่เมื่อไวรัสเปลี่ยนหน้าเปลี่ยนตาไปแม้ว่าร่างกายมนุษย์จะพอจำได้ก็ตามแต่แทนที่จะเข้าไปกำจัดกลับช่วยเหลือไวรัสและทำให้กระบวนการของโรคกลับรุนแรงขึ้นไปอีก อย่างที่เราเห็นในไวรัสไข้เลือดออกที่แม้ว่าเมื่อปีที่แล้วจะเคยติดเชื้อแล้วก็ตามแต่ปีต่อมาเกิดมีไวรัสไข้เลือดออกไม่ใช่ตัวเดิมโรคกลับเลวลงไปอีก (antibody dependent enhancement)
ไวรัสโคโรนานั้น แม้จะมีหลายตัวที่อยู่ในคนแล้วก็ตามและทำให้เกิดอาการเล็กๆน้อยๆเหมือนไข้หวัด ไอจาม น้ำมูกไหล อย่างเช่นไวรัสโคโรน่า NL 63 และปกติทำให้เกิดอาการน้อยนิดได้ในเด็กคนแก่ หรือคนที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องได้แต่แล้วปี 2018 (รายงานในปี 2020) ปรากฏว่าเด็ก 23 รายมีปอดบวมอย่างรุนแรงหรือหลอดลมอักเสบ ทั้งนี้เกิดขึ้นจากการที่มีไวรัสแยกเป็นกลุ่มใหม่ (subgenotypes) คือ C3 และ B มีการ ผันแปรของรหัสพันธุกรรมที่ ตำแหน่ง 1507 L ใน ส่วนหนามที่จะจับกับเซลล์ที่จะทำให้ไวรัสเข้าเซลล์ (spike Protein receptor binding domain) ทำให้เก่งกาจขึ้นในการที่วิ่งเข้าเซลล์ได้
ในส่วนของไวรัสโคโรน่า 2019 จากการติดตามรหัสพันธุกรรมทั้งตัวตั้งแต่เริ่มที่มีการระบาดพบว่ามีการผันแปรของรหัสพันธุกรรมในแทบทุกส่วนอยู่เรื่อยๆ ซึ่งจะต้องจับตามอง ว่าจะมีการพัฒนาในทางดุร้ายขึ้น กระจายได้เร็วขึ้นและสามารถติดต่อได้กว้างขวางในทางลมหายใจ
เนื่องจากไม่มีวัคซีนหรือยาใดๆ ชัดเจนในไวรัสตระกูลRNA ทั้งหมดดังที่กล่าวข้างต้นวิธีการที่ง่ายที่สุดก็คือรวบรวมยาต้านไวรัสครอบจักรวาลง่ายๆที่มีอยู่ขณะนี้ โดยมีข้อได้เปรียบตรงที่มีการใช้มาก่อนและรู้ขนาด รู้การบริหารยาและผลข้างเคียงต่างๆ อาทิ ยาอินเตอร์เฟียรอน I และ II เป็นต้น
วิธีการถัดมา โดยการพิเคราะห์กระบวนการ ที่ไวรัสมีการเพิ่มจำนวนในเซลล์ในหลอดทดลองต่างๆ และไปเทียบเคียงกับสารต่างๆที่อยู่ในสารบบสารบัญว่าจะมีตัวใดสามารถออกฤทธิ์ขัดขวางในขั้นตอนกลไกต่างๆ
วิธีการอีกวิธีเป็นวิธีที่มีการค้นหากันทั่วโลกในขณะนี้โดยการพัฒนาขึ้นมาใหม่หรือใช้ยาที่มีประสบการณ์ในการใช้ในช่วงตั้งแต่อีโบล่า ซาร์ส เมอร์ส และปรับนำมาใช้กับโคโรน่า 2019 ทั้งนี้สามารถพัฒนาเป็นทั้งวัคซีนและยารักษาคนที่ติดเชื้อและเกิดอาการแล้วโดยขัดขวางกระบวนการที่ไวรัสจะเข้าเซลล์ ที่ S1 และ/หรือ S2 spike

กระบวนการที่ขัดขวางการแยกไวรัสออกเป็นชิ้นในเซลล์และจะทำการเพิ่มจำนวน เช่นยาต้านไวรัสเอดส์ ยาครอบจักรวาลที่ขัดขวางเอนไซม์ในการเพิ่มจำนวนไวรัส RNA dependent RNA polymerase inhibitor ดังที่มีการใช้ในโคโรน่า 2019 ในผู้ป่วยที่สหรัฐ remdesivir และแม้แต่ favipiravir ที่เป็นยาที่ขึ้นทะเบียนในประเทศญี่ปุ่นสำหรับรักษาไข้หวัดใหญ่ที่มีอาการรุนแรง และคณะของเราได้ใช้ในการรักษาหนูที่มีเชื้อพิษสุนัขบ้าในสมองและรอดชีวิตได้ 10%แต่อย่างไรก็ตามผลลัพธ์และประสิทธิภาพไม่ว่าจะเป็นในหลอดทดลองหรือที่ใช้ในผู้ป่วยเองยังไม่สามารถสรุปผลได้

ข้อแนะนำปฏิบัติในประเทศจีนขณะนี้มีตั้งแต่การใช้ อินเตอร์เฟียรอนอัลฟ่า 5ล้านหน่วย วันละสองครั้ง ยาผสม looinavir/ritinavir (ขนาด 400/100มก วันละ 2 ครั้ง) ทั้งนี้จากประสบการณ์ในฮ่องกงจากการรักษาโรคซาร์ส พบว่ายาผสมสองตัวกับยาต้านไวรัส ribavirin ช่วยลดความรุนแรงของอาการปอดบวม
และเช่นเดียวกันยาตัวอื่นที่เพิ่มขึ้นมาและอาจจะใช้ได้เป็นยาครอบจักรวาล nucleiside analogs เช่น favilavir ribavirin และการใช้ร่วมกันระหว่าง oseltamivir กับ fabiravir จะดีกว่า oseltamivir โดดๆนอกจากนั้น remdesivir ที่เป็นยาอีกดัวที่ครอบจักรวาล ดูว่าอาจจะมีภาษีดีกว่าตัวอื่นในสัตว์ทดลอง ที่ติดเชื้อเมอร์ส และอยู่ในการศึกษาระยะที่สามในคนที่ติดเชื้ออีโบล่า แต่ยังคงถือว่าเป็นขั้นศึกษาติดตาม
การใช้ oseltamivir zanamivir peramivir มีมานานและแพร่หลายในไข้หวัดใหญ่ รวมทั้ง oseltamivir มีการใช้แพร่หลายในประเทศจีนขณะนี้ที่ติดเชื้อโคโรน่า 2019 แต่ยังไม่มีข้อมูลถึงประสิทธิภาพชัดเจนทั้งนี้โดยที่ประเทศจีนมีการใช้ยาหลายชนิดประกบประกอบกันในผู้ป่วยที่มีอาการปวดบวมและอาการหนักอยู่แล้ว แต่ก็ยังสรุปผลไม่ได้
และยังมียาอีกหลายตัวที่ขัดขวางการเกาะติดเข้าเซลล์ EK1. Abidol. ขัดขวางการสร้าง RNA เข่น TDF และ 3TC ยาต้านการอักเสบ ไม่ว่าจะเป็นยาปัจจุบันหรือสมุนไพรต่างๆ
และกล่าวโดยรวม จากคณะทำงานของประเทศจีนที่ได้รับการสนับสนุนการวิจัยของรัฐบาลจีนเอง ในปัจจุบันยังไม่มียาต้านไวรัสโคโรน่า 2019 ไม่ว่าจะเป็นวัคซีนป้องกันหรือยาที่ใช้รักษาเฉพาะแต่ตามที่สรุปข้างต้น คือยาที่ใช้มาตรฐานในประเทศไทย แม้ว่าในขณะนี้จะมีข้อแนะนำอนุญาตให้ใช้ยาได้เกือบทุกประเภทก็ตาม
ภาพจากหนังสือโดย de Wilde และกลไกของยาจะเป็นกระบวนการขัดขวางในขั้นตอนต่างๆของไวรัสตั้งแต่การเกาะติด